TS. Nguyễn Trung Vinh

TÓM TẮT

Đặt vấn đề

Sàn chậu học (Pelviperineology) là một chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này nhưng không làm xấu hơn bệnh của hai chuyên khoa lân cận. Chẩn đoán sa tạng chậu nữ nên dựa vào lý thuyết hợp nhất (Integral theory) của sàn chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này.

Mục tiêu nghiên cứu

• Xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ.
• Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ.

Phương pháp

Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện (tiểu són, táo bón...) và sa sinh dục. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và Cộng hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng so sánh trước và sau mổ.

Kết quả

Từ 6-2010 đến 9-2011 (15 tháng), 99 bệnh nhân nữ từ 25 đến 87 tuổi (trung bình 53,42) bị sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 9,37 ngày. Theo dõi 3-12 tháng, kết quả: tốt >90%.

Kết luận

Cộng hưởng từ động tống phân là phương tiện chẩn đoán chính xác các thương tổn vùng chậu. Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật theo quan điểm sàn chậu học trong điều trị sa tạng chậu nữ cho kết quả tốt, ít biến chứng.

Từ khóa: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa bản nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sàn chậu học (Pelviperineology), một chuyên khoa mới hợp nhất 3 chuyên khoa tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh của một chuyên khoa này nhưng không làm xấu hơn bệnh của hai chuyên khoa lân cận. Sa tạng chậu nữ gồm sa thành trước âm đạo (bàng quang niệu đạo), sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo) và sa thành sau âm đạo (ruột non, túi sa trực tràng). Thực tế khám lâm sàng các bệnh nhân sa sàn chậu cho thấy: rối loạn tiểu đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón…) luôn xảy ra đồng thời với sa sinh dục và ngược lại. Vì vậy để chẩn đoán sa tạng chậu nữ, hiện nay hợp lý nhất là dựa vào lý thuyết hợp nhất (Integral theory) của sàn chậu học và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography). Về điều trị, ngoài điều trị bảo tồn và thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay là kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc dựa trên quan điểm sàn chậu học: mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sa tạng chậu nữ. Ở nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ
• Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu ở người bệnh nữ Việt Nam.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang
• Thời gian NC: từ 6/ 2010 - 9/ 2011 (15 tháng).
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ được chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu dựa trên lâm sàng và Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography).
• Chỉ định phẫu thuật: Sa bản nâng > độ II + sa tạng chậu có triệu chứng (rối loạn tiểu đại tiện + sa sinh dục > độ I).
• Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu thuật cùng lúc để điều trị sa các tạng chậu.
  • Kỹ thuật mổ:
  • Vô cảm: Tê tủy cùng + Tê ngoài màng cứng (giảm đau hậu phẫu)

5.1. Phục hồi Bản cơ nâng qua ngõ sau hậu môn (Retroanal Levator Plate Myorraphy - RLPM)

5.2 Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu:

5.2.1. Qua ngõ âm đạo:

Bóc tách mô dưới niêm thành trước và sau âm đạo bằng dung dịch nước muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000.

+ PT. phục hồi thành trước âm đạo (Anterior vaginal wall repairs): có / không đặt mảnh ghép điều trị sa bàng quang niệu đạo (Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele).

+ PT. phục hồi phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral ligaments repairs): điều trị sa sinh dục và túi sa trực tràng cao: sa ruột non (Enterocele), sa đại tràng sigma (Sigmoidocele), sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele).

+ PT. phục hồi thành sau âm đạo:  khâu gấp nếp đường giữa sau (Posterior midline colporrhaphy) hoặc phục hồi đúng vị trí tổn thương (Site specific defects repairs) điều trị túi sa trực tràng giữa, thấp (Rectocele) + sa nhão thể sàn chậu (Perineocele).

5.2.2. Qua ngõ hậu môn:

+ PT. phục hồi ống cơ nâng hậu môn: PT. khâu treo (Rectoanal mucosal plication procedure) điều trị Lồng trong (Internal rectoanal intussusception), trĩ, sa niêm ngoài hậu môn.

• Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm trùng.
• Biến chứng muộn: di chứng, đánh giá sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát.
• Theo dõi sau mổ: qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng.
• Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân: tốt, trung bình, kém.

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Các yếu tố thuận lợi

Trong thời gian 15 tháng từ 6-2010 đến 9-2011, đối tượng nghiên cứu gồm 99 nữ nằm viện với chẩn đoán là hội chứng sa sàn chậu (sa tạng chậu có triệu chứng).

• Một thống kê gần đây ở Mỹ cho thấy 50% phụ nữ đã sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu trong đó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp 4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên ^[7]. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 3 TH nữ chưa sinh, 9 TH sinh 1 lần và 87/99 TH (87,8%) sinh từ > 2 lần theo đường âm đạo. Điều này cho thấy ở nữ càng sinh nhiều theo đường tự nhiên càng dễ mắc hội chứng sa sàn chậu. Tác động của yếu tố rặn gắng sức kéo dài khi chuyển dạ, táo bón hoặc tăng áp lực nội bụng mạn tính sẽ gây chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu, hậu quả là sa tạng chậu dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu chắc chắn xảy ra ^[16].
• Tuổi cao cũng là một yếu tố thuận lợi: trong lô nghiên cứu này, tuổi trung bình là 53,42 tuổi,  nhỏ nhất là 25 và lớn nhất là 87, trong đó 76/99 (76,7%) TH  lớn hơn 45 tuổi. Điều này cho thấy là ở phụ nữ độ tuổi > 45, có thể sự thiếu hụt oestrogen gây ra hiện tượng thoái hóa keo làm teo nhão các cấu trúc (cơ, mạc, dây chằng) nâng đỡ và treo giữ cơ quan vùng chậu ^[5].
• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu: Ở các phụ nữ lớn tuổi đã có tiền sử cắt bỏ tử cung do sa sinh dục, đồng nghĩa toàn bộ cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay đổi, từ đó mỏm cắt này rất dễ bị sa tái phát ^[5]. Trong lô nghiên cứu, 4/99 TH đã qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung, thăm khám lâm sàng và trên phim cộng hưởng từ động phát hiện sa mỏm cắt âm đạo kèm theo sa bản nâng.
• Táo bón: theo A. Lembo (2003) táo bón chia làm 2 loại ^[6]. Táo bón chức năng, đại tràng co bóp bình thường chiếm 59%, điều trị đáp ứng tốt với nội khoa như thuốc nhuận trường và thực phẩm nhiều chất xơ. Loại thứ hai là táo bón cơ học (41%) bao gồm đại tràng chậm co bóp (Colonic inertia) chiếm 13%, bế tắc đường ra (Outlet obstruction) chiếm 25% và kết hợp cả hai chiếm 3%. Táo bón cơ học cần điều trị bằng vật lý trị liệu (bài tập Kegel…), thủ thuật (kích điện, phản hồi sinh học…) và phẫu thuật. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, 100% BN bị táo bón là loại táo bón cơ học do bế tắc đường ra, được chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME II và chẩn đoán hình ảnh trên cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography).

Tổn thương các cấu trúc nâng đỡ và treo giữ 3 tạng chậu

• Sa bản và ống cơ nâng hậu môn:

Bình thường, bản nâng (Levator Plate) và khe nâng (Levator Hiatus) có tác dụng khép chặt các trục của tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu môn) và góp phần tạo nên góc sinh lý cho 3 tạng chậu. Ngoài ra, bản cơ nâng còn là điểm tựa ngồi lên của cả 3 tạng chậu (bàng quang, tử cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp chúng luôn nằm trên đường mu cụt (Pubococcygeal Line - PCL) kể cả lúc rặn ^[5,19].

Dưới tác động của yếu tố rặn gắng sức kéo dài khi chuyển dạ hoặc táo bón mạn tính sẽ gây chấn thương trực tiếp lên các cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu, đặc biệt là với đường nối giữa của bản cơ nâng hậu môn làm bản và khe cơ nâng bị toác rộng, kế đến là tổn thương mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu, hậu quả dẫn đến sự sa nhão không tránh khỏi của cả 3 tạng chậu ^[2,5,10].

Hình 4.1. (a) Bản cơ nâng HM bình thường. (b) Sa bản cơ nâng HM

Ngoài ra ở vùng sàn chậu sau, ống cơ nâng hậu môn cho đến nay vẫn là một cấu trúc giải phẫu chưa được hiểu biết tường tận. Theo các nghiên cứu công bố trước đây ^[10,11,12], chúng tôi đã giả thiết rằng bó dọc giữa của ống HMTT là thành phần chính của cấu trúc này, có nguyên ủy là bờ tự do của khe cơ nâng hậu môn và bám tận là các dây chằng treo trĩ (dây chằng Parks). Suy yếu các điểm bám tận này sẽ tạo nên các bệnh thường gặp ở vùng hậu môn như trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm trong HMTT (lồng trong), sa niêm ngoài hậu môn. Để điều trị các thương tổn này khi có chỉ định, chúng tôi sử dụng phẫu thuật khâu treo (Rectoanal mucosal plication procedure) để phục hồi phần bám tận và phẫu thuật khâu bản nâng (Retroanal levator plate myorrhaphy) để phục hồi phần nguyên uỷ của bó dọc giữa ống HMTT (điều trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng).

• Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) và các dây chằng sàn chậu (Perineal ligaments):

Các cấu trúc nâng đỡ của vùng chậu được De Lancey (1993) ví như hình ảnh cái lều và phân làm 3 mức độ ^[5]:

2.1. Đỉnh lều (De Lancey I) cố định: còn gọi là vùng đỉnh (Apical compartment) ở ngang mức vòng cổ tử cung (Cervical ring), là nơi bám tận (ở vị trí 5 và 7giờ của vòng cổ) của phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (Cardinal uterosacral ligaments), nếu bị tổn thương sẽ dẫn đến sa sinh dục (tử cung và vòm âm đạo).

2.2. Thành lều (De Lancey II) là phần nằm ngang, di động của âm đạo:

• Thành trước âm đạo: bao gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) và mạc mu cổ (Pubocervical fascia), khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện do sa niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu (stress incontinence) và sa bàng quang (Cystocele) gây tiểu gấp (urgency incontinence), nếu sa cả hai (Urethrocystocele) bệnh nhân sẽ mắc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed incontinence).
• Thành sau âm đạo: Vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum), gọi là vách là vì ngoài lớp mạc trực tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp này còn có thêm lớp cơ âm đạo ^[20]. Vách có 3 vị trí có thể bị tổn thương:
  • Nguyên ủy của vách trực tràng âm đạo bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, nếu bị tổn thương túi cùng Douglas bị toác rộng dẫn đến túi sa trực tràng cao (High rectocele) bao gồm sa ruột non (Enterocele) hoặc sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) hoặc sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele).
  • Vị trí đường giữa và 2 bên của vách trực tràng âm đạo, khi bị tổn thương sẽ dẫn đến túi sa trực tràng giữa (Mid rectocele).
  • Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal body), nếu bị rách đứt sẽ dẫn đến túi sa trực tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo sa nhão thể sàn chậu.

2.3. Chân lều (De Lancey III) phần đứng thẳng, cố định của âm đạo: phía trước là võng âm đạo (Vaginal hammock) hoà dính chặt chẽ với đoạn niệu đạo xa, phía sau là thể sàn chậu. Thể sàn chậu  nếu bị sa nhão, nhất là khi kết hợp với túi sa trực tràng thấp là nguyên nhân thường gặp nhất của táo bón mạn tính do hội chứng bế tắc đường ra. Trong TH này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo (sửa chữa rectocele) và tái tạo thể sàn chậu cùng lúc thì điều trị táo bón mới có hiệu quả lâu dài.

3.  Tổn thương trục treo của sàn chậu: vùng đỉnh và thành sau âm đạo còn gọi là trục trên sau (Superoapical axis) hay trục treo (Suspensory axis) ^[18] bao gồm phức hợp dây chằng chính tử cung cùng, vòng cổ tử cung, vách trực tràng âm đạo và thể sàn chậu. Trục treo là phương tiện treo nâng chính của sàn chậu, khi bị tổn thương sẽ dẫn đến sa cả 3 tạng chậu, nguyên nhân của rối loạn chức năng sàn chậu (hội chứng sa sàn chậu).

Cơ chế sa tạng chậu ở nữ dẫn đến rối loạn chức năng sàn chậu được tóm tắt qua sơ đồ sau:

SA BẢN CƠ NÂNG HẬU MÔN

DeLancey I                                                            TRỤC TREO

D/C CHÍNH TỬ CUNG CÙNG

VÒNG CỔ TỬ CUNG

DeLancey II

THÀNH TRƯỚC ÂM ĐẠO                THÀNH SAU ÂM ĐẠO                     ỐNG CƠ NÂNG HẬU MÔN

D/C MU NIỆU ĐẠO                          VÁCH TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO         BÓ DỌC KẾT HỢP

MẠC MU CỔ                                   THỂ SÀN CHẬU

Sa Niệu đạo                                    Sa Tử Cung                                     Lồng TTHM

Sa Bàng quang                                Sa Ruột non (cao)                            Trĩ vòng

Sa Bàng quang niệu đạo                   Túi sa trực tràng